“40万速”中国眼科医师鉴证系列之张美霞教授

“图湃高速高清全域OCTA满足了眼科医生对眼底血流成像的所有期待，同时仍在不断改良、升级、突破 。相信图湃医疗会像它的影像产品一样，走得更快、更广、更远！

——张美霞“

全视网膜光凝术（PRP）是增殖期与增殖前期糖尿病视网膜病变的常用治疗手段。通过对后极部以外区域的播散性光凝，适当破坏灌注不良的视网膜，减少其需氧量，进而改善视网膜缺氧状态，预防新生血管生成，促进已有新生血管的萎缩。全域广角血流成像（OCTA）可以极好地辅助临床对糖尿病视网膜病变进行精确的灌注状态判断（参考上期）。那么光斑评价怎么办呢？

PRP光凝斑的级别决定了治疗的有效性。对于糖尿病视网膜病变临床上我们需要达成三级光斑才能实现确切的疗效。鉴于眼底结构的复杂性，参数恒定的激光设定（功率、时间、直径等）并不代表可以产生一致的光斑反应。准确的光斑评价对于确定疗效非常重要。

激光光斑本身不具备血流特性，基本不会在血流图像中显现。但依然有非常敏感的方法，可以对其进行精确的判断，那就是结构Enface图。所有的OCTA血流图像，都具备对应层面的结构Enface。激光光斑在不同层面的表现也不尽相同。上方图一为视网膜无血管层（即外层）的结构Enface。该层的分层定义为外丛状层（OPL）底部至Bruch‘s膜（BRM），包含了外核层（ONL）、椭圆体带（EZ）和色素上皮层（RPE）。由于色素上皮是激光热量吸收的主体，因此凡是阈值上的激光，都会在本层结构留下明确的光斑，如图1中散播在周边区域的大量白点，代表着一级及以上级别的光斑。除了光斑之外，在此图片我们还能看到的结构细节包括，视盘内的筛板与筛孔。后极部的亮灰色背景与周边部的暗灰色背景分别代表着完整的椭圆体带与缺失的椭圆体带区域。后极部的深黑色边界清晰斑点来自视网膜内层硬性渗出物投射的阴影。后极部边界模糊的浅黑色区域则是位于外层视网膜的视网膜内液。

特别需要指出的是，在此层看到激光光斑并不代表PRP有效。

      图2是视网膜深层毛细血管网（DVC）对应的结构Enface。分层定义为内丛状层（IPL）底部下6微米至外丛状层底部下9微米。包含了内核层（INL）的主体与外丛状层（OPL）全部。因此，在此层面看到的激光光斑，至少符合二级的定义。除了光斑信息，本图中可以看到散在黄斑与后极部亮白色的硬性渗出。中心凹及周围的黑色空腔则源自黄斑囊样水肿。

      对PRP治疗而言，单纯的二级光斑不足以实现良好的阻断组织缺氧效果。还需要另一个层次帮助我们进一步确认三级光斑的达成。

图3是视网膜浅层毛细血管网（SVC）对应的结构Enface。分层定义为由内界膜（ILM）至内丛状层下9微米。包含了神经纤维层（RNFL），神经节细胞层（GCL）、内丛状层（IPL）与内核层（INL）的浅层。理想的三级光斑以达到本层面为佳。在此层观察到的浅白灰色光斑，符合临床三级光斑的定义。如图中下方与颞下象限的激光斑。若在前述两层看到光斑而本层未观察到，则表示二级光斑，如图中鼻上与上方象限的部分区域。此时可考虑追加激光治疗。倘若在此处依然出现亮白色的光斑，且位置与深层一致，则表示能量过大，已达到四级。不符合糖尿病视网膜病变治疗的需求。

除了光斑信息，在本层还可以看到发自视盘围绕黄斑区的弓形神经纤维，中心凹以及颞侧的局部囊样水肿（暗黑色），黄斑部偏颞侧的微血管瘤（亮灰色小圆点）等。

      激光能量在色素上皮附近吸收后，它的传播是双向的，既可以往视网膜玻璃体方向，也同时向脉络膜巩膜传递。因此，在脉络膜毛细血管层面的结构Enface如图4，也可以观察到对应相同位置的灰白色激光斑。请注意在同样层面的血流图中，这些点会是黑色（请参考本公众号之前的相关介绍）。

绝大多数情况下，2-4级的激光斑在脉络膜中大血管层依然可见，如图5。由于脉络膜厚度的生理变异较大，且不同病变程度视网膜本身的情况各异。对于PRP光凝斑的判别，还是应以视网膜层的结果为准。

总结：结合视网膜光凝的组织学分布机制，充分利用结构Enface的分层特点，我们可以通过血流成像扫描实现光凝斑的准确分级，且在术后即可进行评估，指导临床治疗。图湃北溟鲲全域OCT凭借每秒40万次的速度能在15秒时间内一次成像120度眼底范围，同时提供血流与结构的信息（本文仅讨论结构，血流请看前期）。其快速高清大广角的特性克服了传统OCTA在范围精度与速度方面不足的缺陷，为糖尿病视网膜病变的诊治提供了崭新的参考依据。

图文作者：

张美霞教授（四川大学华西医院）

周健副总（图湃医疗）

*以上图文解读基于完整的信号处理及正确的结构分层，仅供OCTA用户借鉴参考。

“40万速”中国眼科医师鉴证系列回顾（时间顺序）

1. 赵明威教授：全域扫频下的视网膜分支静脉栓塞-单次无拼接
2. 陈有信教授：一键甄别视盘新生血管—增殖性糖网单次广角血流成像
3. 徐海峰教授：全域血流也拼图 — 增殖性糖网与视网膜前出血
4. 丁小燕教授：“雄鹰展翅” — 视网膜前膜的OCTA多面观

5. 李志清教授：全域血流照样高清 — 脉络膜新生血管多尺寸对比

6. 邓爱军教授：角膜里的“上帝手指”，当前节血流遇上40万速扫频

7. 梁小玲教授：全尺寸多方面量化，糖尿病视网膜病变血流成像

背景小知识

什么是SS-OCT？

SS-OCT是扫频源OCT（Swept Source OCT）的简称，相对传统谱域OCT，SS-OCT提供了更快的扫描速度，更长的波长带来更好的穿透性。图湃自主研发的新一代SS-OCT更是进一步提升了带宽从而优化了扫描分辨率，提高了相干性和采样频率从而实现超大成像景深，并通过精密的光学设计方案获得更大的扫描宽度。

什么是全域OCT？

区别于传统OCT的基础性能，全域OCT的推荐规范标准为：

扫描速度≥10万次/秒（推荐40万次）

后节深度≥6mm

前节深度≥6mm （推荐14mmm）

结构OCT扫描宽度≥16mm（推荐24mm）

OCTA扫描宽度≥12mm（推荐24mm，15秒采集）

结构OCT轴向分辨率≤5μm（推荐3.8μm）

血流OCTA线间隔分辨率≈15μm

全域OCT不是指范围吗？为什么要强调分辨率？

扫描的宽度和广度在某种程度上可以通过牺牲画质来换取，比如同样是12mm的广角OCTA扫描，512线和1024线的画质就存在显著的差异，后者的数据量是前节的4倍。所以低精度的OCT/OCTA甚至依靠拼图才能获取的图像至多只能称为广角，而不能叫做全域。

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