急性黄斑区神经视网膜病变（acute macular neuroretinopathy，AMN）是一种眼科罕见疾病，最早由Bos和Deutman在1975年报道。特征表现为黄斑区有一个边界清晰的楔形红褐色病灶向中心凹延伸，可导致患者一过性或永久性的视力损害，多见于年轻、健康女性。发病时，常伴有旁中心暗点和轻度视力丧失，其确切病因和发病机制尚未阐明。最常见的发病机制是视网膜深层毛细血管丛（DCP）缺血，通常与既往上呼吸道感染或流感有关。新型冠状病毒（SARS-CoV-2）可影响眼睛的各个部位，已有文献报道AMN与SARS-CoV-2相关，在新冠肺炎爆发期间，AMN发病率激增。

近日，天津眼科医院的研究团队运用图湃新一代40万速度的全域扫频OCTA技术，结合多模态影像回顾观察、分析了SARS-CoV-2感染合并AMN患者病变特征，在国际期刊《International Journal of Ophthalmology》上发表标题为《Clinical and multimodal imaging features of acute macular neuroretinopathy lesions following recent SARS-CoV-2 infection》（新型冠状病毒感染后急性黄斑区神经视网膜病变的临床多模影像特征）论文（并列第一作者：刘洋辰、武斌），为SARS-CoV-2感染合并AMN的临床管理提供更多数据。

图1. A、B：右、左眼底图；C、D：右、左眼OCT B扫描图像（SARS-CoV-2感染合并AMN第四号病例）A和B（白色箭头）对应C和D（黄色箭头）黄斑局部外核层和外丛状层的高反射灶，右眼(C)比左眼(D)更明显，左眼椭圆体带和嵌合体区损伤更明显（绿色矩形）。

与SARS-CoV-2（感染或疫苗接种）相关的AMN典型表现，包括外核层和外丛状层的高反射灶。OCT检查即可明确AMN视网膜病变位置和范围，是诊断AMN的可靠工具，同时为了解AMN的病理机制也提供了临床依据。OCT表现为急性期（1-5天）外核层和外丛状层有明显的高反射灶；1周内高反射灶消失，外核层变薄，光感受器和视网膜色素上皮（RPE）黑色素变薄；在2-4周期间，光感受器细胞外节段损伤扩大，OCT主要表现为嵌合体带和椭圆体带缺失的扩大，对应于红外扫描图像暗区的扩大。部分患者，1年后外核层持续变薄，即使椭圆体带恢复到正常后嵌合体带依旧缺失。本研究中，一些患者随访最佳矫正视力（BCVA）改善不明显，可能与嵌合体带的完整性有关。本研究中的患者对OCT检查出的结构变化较为敏感，并能及时就医，也提示了患者在感染SARS-CoV-2后出现AMN的表现。

图2. 双眼血流密度图，SCP：浅层视网膜毛细血管丛；DCP：深层毛细血管丛；CC：脉络膜毛细血管层；LVL：脉络膜大血管层
初诊：SCP（A和C），CC（I和K）和LVL（M和O）血流密度略有降低，DCP（E和G）显著降低；20天后随访：双眼血流密度均有一定程度的恢复（B、J、N、D、L、P），尤其是DCP（F、H）明显改善。

SARS-CoV-2引起获得性血液高凝状态，特别是在炎症期，可导致视网膜毛细血管丛缺血进而导致AMN。在新冠病毒感染过程中，血液高凝状态导致促进血栓形成的内皮细胞损伤、免疫反应和“细胞因子风暴”过度活动，形成局部和全身血管损伤。研究显示，近50%的SARS-CoV-2感染患者会伴有血栓形成引起的并发症。血管紧张素转换酶2（ACE-2）失活促发肾素-血管紧张素系统失衡，导致血管收缩、引起视网膜血管灌注不足，易致患者视网膜缺血并引发AMN。Azar等认为，病毒诱导的内皮损伤可能是SARS-CoV-2引起的典型AMN发病的关键机制，这与DCP中的微血管病变损伤相对应。本研究中，OCTA显示所有AMN病例SCP、DCP、CC、LVL血流密度均下降，DCP下降更明显，与既往研究结果一致，表明AMN急性期病理机制可能是由于深层毛细血管的收缩导致血流密度下降。其中，第14号病例在随访时BCVA下降，而OCT显示视网膜结构异常不明显，但DCP的血流密度显著下降。

图3. OCTA结构EnFace：花瓣样低反射变化，花瓣的尖端指向黄斑（SARS-CoV-2感染合并AMN第十号病例）

OCTA检查EnFace可以识别和确认AMN卫星样病变。Sampson等观察到AMN患者的OCTA结构EnFace，可以识别出NIR眼底成像和OCT不可见的病变。

图4. A、B：右、左眼眼底彩照；C、D：右、左眼近红外眼底成像（SARS-CoV-2感染合并AMN第十号病例）

AMN病变在近红外（NIR）眼底成像上易于识别，表现为黄斑区旁中心凹楔形病灶，多呈楔形，或U形、环状、半月形、椭圆形、靴形。本研究中，部分病例NIR眼底成像在黄斑中央凹周围可见低反射病灶，与OCT上的病变位置相对应。既往普遍认为AMN病变仅累及黄斑区视网膜神经上皮层，但后来的研究表明，部分患者还涉及RPE层和脉络膜。Fawzi等基于NIR成像的异常表现，认为AMN与RPE有关，而在本研究中，大多数病例RPE层保持完整。AMN的长期病变特征，在NIR眼底成像上表现为外核层变薄、嵌合体带破坏和RPE黑色素异常。该研究认为，AMN可能是由黄斑区外层视网膜毛细血管缺血引起的，因为外层毛细血管通常位于内核层。外层边缘可解释疾病早期外丛状层的改变，而光感受器细胞在视神经细胞轴突变性后发生继发性损伤。研究推测，AMN可能确实如最初提出的，病变是从内层视网膜开始发展到外层视网膜。

Sanjari等发现脉络膜血管造影显示脉络膜通透性和脉络膜突出增强，OCT图像显示黄斑区脉络膜厚度增加，交界处不规则，提示AMN病变可累及脉络膜。根据AMN的病因可能来自脉络膜，因此建议将其归类为脉络膜疾病。Thanos等发现，AMN在NIR成像上，黄斑中心凹附近低反射病灶对应的脉络膜毛细血管血流减少，可能是由脉络膜毛细血管损伤引起的。本研究中的两个随访病例，脉络膜的血流也发生了变化，但变化不显著。

一项156眼AMN的研究发现，54%的病例为双眼发病。相比之下，新冠肺炎爆发后，SARS-CoV-2感染合并AMN的患者双眼发病率较高，为67%（10/15）。本研究中所有病例均为双眼发病，与上述研究的结果一致，提示在感染SARS-CoV-2后合并AMN，双眼发病可能性较高。

AMN的病因尚不清楚，但越来越多的证据支持视网膜缺血导致该疾病。本研究结论认为，OCT、OCTA和NIR对AMN的进展变化最为敏感。多模影像的出现使得广泛研究AMN成为可能，并揭示了一系列有助于临床诊断的具体发现。图湃全域扫频OCTA技术，单次扫描15秒可完成120°超广角高清的OCTA成像，获取视网膜脉络膜各层次OCTA及结构Enface图像，以及丰富的内置血流量化功能（比如基于3D AI 管腔识别算法的脉络膜中大血管影像及全尺寸量化），可从多维度提高临床医生对AMN与SARS-CoV-2之间的认识，即眼底血管损伤或缺血是潜在原因，助力SARS-CoV-2感染合并AMN的临床管理！

原文作者：
刘洋辰、武斌（并列第一作者）、王雁、陈松（并列通讯作者），天津眼科医院等

新闻编辑：龚露，图湃医疗

内容校对：周健，图湃医疗