黄斑视网膜下出血 (SMH)包括神经感觉层下视网膜出血和/或视网膜色素上皮（RPE）下出血，是息肉样脉络膜血管病变 (PCV) 的严重并发症，可导致光感受器和外核层发生不可逆转的损伤。目前对SMH的标准治疗尚未达成共识，玻璃体切除术 (PPV) 联合视网膜下或玻璃体内组织纤溶酶原激活剂 (tPA) 注射、玻璃体内气体填塞和/或抗血管内皮生长因子 (VEGF) 药物给药均已被用于治疗 SMH，取得了一定成果。来自浙江大学附属第二医院眼科中心方肖云教授团队的郑芳医生（第一作者）等在《American Journal of Ophthalmology 》Case Reports发表一篇<Rapid flattening of massive hemorrhagic retinal pigment epithelial detachment secondary to polypoidal choroidal vasculopathy after surgery>（PCV继发视网膜下巨大出血性PED手术后快速平复的联合治疗）的文章，介绍病灶范围超过血管弓且出血面积超过50个视盘直径的病例联合治疗后效果显著。

病例中影像学采集如下图1/图2，包括广角眼底照相，B型超声，超广角OCT/OCTA，荧光血管造影FFA，吲哚菁绿造影ICGA。

影像学资料

病例1 ：

 51岁男性，左眼视力突然下降3天。左眼眼底检查视网膜下出血面积超过血管弓，右眼未见明显异常。其影像学资料如下，手术后最近一次就诊时，最佳矫正视力（BCVA）已提高到20/25。

病例1：图A.术前眼底彩照提示视网膜下出血（绿色星号）和出血性PED（黄色星号）；图B.术前眼部B超图像显示高回声RPE下有中度回声出血，表明存在出血性PED（黄色星号）；图C. ICGA晚期提示因为出血导致的染料淤积的2个渗漏点（黄色箭头）。图D.第一次手术后1个月以及第二次手术的第一天眼底照相提示颞下视网膜中没有SMH、PED、但存在小范围RPE撕裂（黄色箭头），以及下方周边视网膜存在视网膜下出血（绿色星号）;图E. 第一次手术后2周的B超结果为玻璃体出血及未见明显PED；图F. 第二次手术后第一天6mm范围内SSOCTA呈现1型黄斑CNV；图G. 术前24mm SSOCT影像显示视网膜下出血（绿色星号）和RPE隆起从黄斑区至颞侧周边视网膜（黄色星号）；图H.第二次手术后第1天24mm SSOCT图像提示扁平PED存在双层征，黄斑区下方存在视网膜下液且脉络膜局部凹陷。

病例2：

一名62岁女性因视力模糊2周就诊。眼底检查显示下方玻璃体腔内有玻璃体积血，视网膜下出血，存在巨大PED从黄斑区到颞侧周边视网膜。其影像学资料描述如下。

病例2：图A.眼底彩照为玻璃体切除术后可见视网膜下出血（绿色星号）和出血性PED(黄色星号)；图B.术前眼部B超提示出血性PED（黄色星号）；图C.患眼术前18mm SS-OCT存在视网膜下出血（绿色星号）和PED（黄色星号）；图D. 术后一周的12mm SS-OCT为视网膜下出血（绿色星号）及出现在黄斑颞侧的、小的PED（黄色星号）；图E. 术后3周的24mm SS-OCT提示视网膜下出血（绿色星号）及静止性PED（黄色星号）；图F. 术后2个月的24mm SS-OCT为黄斑区视网膜下出血消失及静止性PED（黄色星号）；图G. 12mm SS-OCTA外层视网膜血流图(OPL-BM)呈现CNV轮廓（黄色虚线）；图H.结构Enface对应图G.为PED与CNV的对应关系（红色箭头）；图I. 术后2月眼底彩照为RPE撕裂（蓝色箭头）和周边视网膜下出血的色素沉着（绿色星号）。图J. 同图I对比更好的呈现RPE撕裂（蓝色箭头）和周边视网膜凝结的视网膜下出血（绿色星号）。

治疗过程

两名均出现大量出血性 PED 的 PCV 患者接受了超声乳化联合玻璃体切除术（PPV），同时使用 41 号针头、100% 全氟丙烷 (C3F8) 进行视网膜下注射 tPA (25μg/100μl)。患者以面朝上的姿势平躺1小时，然后保持俯卧姿势7天。

讨论

局限于黄斑或范围远小于本篇文章中的病灶，继发于PCV和AMD的黄斑视网膜下出血治疗后PED平复的病例已鲜有报道，何况两个伴有如此大出血量在手术后短期（1周或2周内）快速平复的病例更令人欣喜。本篇文章中2个病例的影像学成像，其中OCT/OCTA影像均为图湃40万速超广角OCT系统成像，文中提到其成像范围深且广的优势在于可涵盖包括大范围的出血性PED的所有病灶。图湃40万速全域扫频OCT在单次15秒即成完成6mm深、24mm长度范围的百亿体素点高清眼底OCTA成像，且在128HZ追踪频率下为固视不良的患者减少重复扫描次数，提高成像质量，同时提供给临床医师术前、术后的随访对比，为指导治疗提供依据。文章中的治疗措施均在大量出血PED存在的情况下，选择采用视网膜下tPA 注射联合anti-VEGF，得到的结果是血液快速吸收。作者认为tPA在RPE下的血液液化中起着重要作用，并使血液能够流过RPE撕裂处和/或通过脉络膜循环被吸收。黄斑区的视网膜下出血可导致不可逆的视力损失，这是由于铁毒性、较厚的扩散屏障和纤维蛋白网收缩对光感受器的损伤。联合治疗的结果可以更快地减少感光细胞的损伤，提高患者视力。作者在结论中提到尽管样本量较少，但是本篇文章的报道可以发现玻璃体切除术（PPV）联合视网膜下tPA注射、玻璃体内抗VEGF药物注射和气体填塞有助于快速平复大量出血性PED。

原文作者：

郑芳（第一作者），徐张幸，何景良，刘野，徐宇峰，马健，方肖云（通讯作者），浙江大学医学院附属第二医院眼科中心。

新闻编辑：王雯雯，图湃医疗

内容校对：周健，图湃医疗