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π兔快来看看我40万速度扫频OCT采的这个图，好漂亮哟！
图1
哇！确实！北溟·鲲，这是什么病变呀？！
这得请我们北京医院喻晓兵主任的博士生张悦老师好好说说啦！
这是喻主任的患者，让我做了相关资料整理。
患者基本资料患者为78岁女性；视力右眼0.2，左眼0.6；眼压右眼16.7mmHg，左眼13.4mmHg。曾于5年前行右眼黄斑前膜剥除术，术后恢复可。本次就诊经过全面综合性检查，诊断结果如下：双眼渗出性年龄相关性黄斑变性，右眼黄斑前膜剥除术后，右眼玻璃体腔注药术后，双眼人工晶体眼。
图1就是这个病例在视网膜表层EN FACE图上的影像表现，是由于视网膜内层缺损造成的。结合OCT就更加一目了然。
OCT在这！看我高清辐射扫描，长12mm，景深3mm！
图2
看这些OCT，围绕中心凹以外很多视网膜的内界膜已经剥离了，神经纤维层部分结构有缺失，形成不再光滑连续的现象。这些神经纤维缺失的部分正好对应着EN FACE图上一个一个的小坑。
这种眼底改变最早是由Tadayoni等人在2001年剥除视网膜前膜后首次发现，其外观特征为沿视神经神经纤维走行的深色弧形纹，并称之为解离视神经纤维层（dissociated optic nerve fiber layer , DONFL）。目前命名没有统一，部分学者将其命名为 inner retinal dimples（内层视网膜酒窝）
酒窝？哇哦~ 好形象！
张老师，为什么会形成这种现象呢？
研究发现内界膜剥除后的患者可能会出现这种现象，黄斑裂孔和高度近视患者在内界膜剥离后可能更容易出现，其病因目前尚不清楚，可能与手术操作的损伤、内界膜脱离、术中使用染料对内界膜进行染色和气体填充等引起的损伤有关。
张老师，这么一说临床上应该比较常见呢，因为黄斑前膜，黄斑裂孔，高度近视等患者数量还是蛮大的。为什么以前没怎么关注过呢？尤其是如此漂亮的“小酒窝”。
这是因为目前的临床诊疗过程中，并不会经常使用EN FACE OCT成像进行评价，但我们发现EN FACE图像更容易识别视网膜内层的缺损，继而评估其与横截面OCT图像的关系。EN FACE图是视网膜3D扫描技术，是一种新的影像模式，在OCTA对视网膜各层精准分层技术出现以后其临床价值逐渐凸显，因而被重视起来。不同于OCT断层结构的展示，它可以提供匹配视网膜某个层次的冠状面信息，拓展了病灶观察的视角。EN FACE展示“小酒窝”是直观漂亮的。
是的，我可不止OCTA这一个绝活喔！EN FACE 也是我的本领之一，以12mm*12mm OCTA的数据为例（图3）。
左上是视网膜表层血流（ILM 0-IPL 9um），右上就是其对应的EN FACE图，即视网膜表层，与OCTA影像相比它体现的是结构的变化，比如内界膜剥离导致视网膜内层结构缺失，就会显现出许多“小酒窝”似的小坑。
图3
是的，而且如果将分层线调整一下，就会观察到不同部位视网膜内层缺损程度不同，以及由此导致的“小酒窝”变化。
我来给大家演示一下！可以先把分层线的上下边界都设置成“ILM 0”，然后逐步将下边界视网膜外层调整，就可以看到“小酒窝”的演变啦！
图4
哇哦~好神奇！不过我有个疑问，神经纤维层结构缺失会不会造成视功能损伤呢？
目前这一病变对于患者视功能的影响并无确切结论。部分研究认为其对患者视功能没有影响，也有部分研究认为可能会导致黄斑中心凹周围视功能的变化，在微视野检查中表现为暗点。
明白了！
不过我觉得，随着北溟·鲲这个40万速OCTA在临床上的广泛开展，OCTA采集后自带的EN FACE影像对这类改变发现得越来越多，可研究和随访的病例数量越来越多，这个研究一定会有新的进展。
是的，好期待！
张老师我还有个疑问。内界膜剥离后结构有缺失，形成 “小酒窝”，那视网膜表层血流会有异常吗？
我来展示下视网膜表层（ILM0-IPL9）, 以及视网膜神经纤维层血管网（ILM0-NFL9）吧。
图5
看起来似乎对应区域的血管还可以嘞？
这个病例是这样的，不过也许毛细血管密度研究也是这类表现新的研究方向，特别是对微视野有暗点的病例。
是的！我会做好这一方面的数据采集，期待新发现！
期待！最后一个问题，张老师我刚刚在OCTA里面看到了对应的OCT，黄斑区视网膜深层也是有异常的呢。
对的。这就是OCTA的魅力。一次采集，OCT，OCTA，EN FACE 等所有影像信息以及厚度体积血流密度等量化全有了。而且北溟·鲲高清OCTA里面，每一帧OCT断层都非常高清，哪怕单独拿来用于诊断也完全没有问题。你看图6是从OCTA里面导出来的OCT断层，无论是24mm的超广角，还是12mm广角里的，都非常清晰。
图6
从图中可以非常明确地看到：视网膜RNFL层结构缺失，黄斑区神经上皮层脱离，网膜下积液，扁平不规则PED，并且脱离的RPE下呈现出均匀的高反射，这种情况我们就要高度怀疑有新生血管了。直接点击到“无血管层”，事实确实如此，在本不该有任何血流信号的“无血管层”出现了形态清晰的血管。这是一个标准的隐匿性CNV。
看，咱们的北溟·鲲本领大大的呀！
哎呀，害羞 
谢谢张悦老师！今天学到了好多知识，好开心，我想唱歌！“小酒窝北溟·鲲，迷人到无可救药”！就是要用更好的设备，探索迷人的眼底世界。
哎呀，喻主任来了，喻主任请您评价下我们今天的讨论吧。
你们讨论的很好。其实，OCTA这项技术主要的特点是对血管进行分层分析，它蕴含十分丰富的信息。以北溟·鲲为例，单张24mm*20mm的超广角OCTA除了视网膜各层血管网，脉络膜各层血管网，还能提供对应的EN FACE 图。EN FACE图这种影像模式，不仅对今天这例视网膜内界膜剥离的病例非常适合，而且还适用于像黄斑囊样水肿的花瓣样囊腔，糖网的视网膜中层硬性渗出，PAMM的蕨类植物样改变等等的观察，其临床价值同样不可小觑。
以往受限于OCTA的扫描速度很慢，在临床中很难广泛开展，所以很多这类的改变会被忽略。随着北溟·鲲进入我院以后，其40万速的扫描速度很好的解决了效率问题，帮助我们发现更多的这类改变。你们可以整理一下收集到的病例，做个“视网膜上的小酒窝”的展播。
图7北京医院内界膜剥除病例集
张悦 博士
北京协和医学院 北京医院眼科
北京协和医学院2022级眼科学专业型博士研究生
主要研究方向：眼底病，青光眼。以第一作者或共同第一作者身份在Br J Ophthalmol、Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol等期刊发表SCI文章3篇，在中文核心期刊发表论文6篇。参与国内学术会议发言两次。
喻晓兵 教授
医学博士，教授，博士研究生导师，主任医师
北京医院眼科副主任(主持工作)
中国医师协会眼科分会眼底病专业委员会委员
中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专业委员会秘书长、世界中医药联合会眼科专业委员会常务理事、北京医学会眼科学分会委员、《中华眼底病杂志》通讯编委
