病例来源

邱煦  主任医师

贵阳市第一人民医院

病史资料

患者女，35岁，于2022.12.24就诊，主诉新冠感染后视物模糊，双眼矫正视力 OD：0.12，OS：0.3，双眼眼压正常。观察一周后于2023年1月12号复诊，双眼视力提升至0.5。

诊断

COVID-19继发急性黄斑区神经视网膜病变合并PAMM

影像学资料如下：

右眼眼底彩照可见后极部散在黄白色斑块状病灶，提示棉绒斑；双眼黄斑区呈现深红色病灶。

图湃全域扫频OCT&OCTA如下：

上图为红外SLO眼底图，右眼可见低反射楔形病灶，指向黄斑区；左眼可见散在片状低反射病灶。

双眼B-Scan显示：病灶区内椭圆体带与嵌合体反射不连续，外丛状层反射增强，外核层变薄。红色箭头：内核层呈高反射，对应结构en face OCT图（自定义IPL-INL）为高反射病灶区，提示PAMM。

右眼视网膜深层血流图呈现与病灶相一致的缺血区域，且黄斑中心凹周围区的血流密度降低； 左眼深层血流图未见明显改变。

左眼血流密度随访对比（1周），深层血流密度图采用ETDRS，数值显著低于初诊结果，但此异常区域小于红外共聚焦眼底成像呈现的低反射区。

 讨论

AMN曾被认为是一种罕见的，表现为一个或多个楔形暗点的黄斑中心凹旁视网膜病变。主诉视物模糊、视物变形等暂时性或永久性视力改变。继新冠疫情爆发后，多器官的异常病理改变证实与病毒感染有关。视网膜血管也表现出缺血和炎症等异常情况。AMN患者数量骤然增长，引起国内外眼科医生广泛关注。通常，急性黄斑区神经视网膜病变在结构OCT上显示外丛状层反射增宽、外核层变薄，之后可能出现椭圆体带（EZ）以及交叉区（IZ）对应病变区反射不连续。近红外眼底成像也是辅助AMN诊断的影像方式，表现为黄斑中心旁低反射病变区，但常规可见光眼底照相受屈光间质混浊因素较大，而共聚焦眼底成像采用840nm波长较传统可见光穿透能力更强，也可在小瞳下完成。本例中图湃OCT设备采用共聚焦SLO成像方式，对视网膜较深层病灶成像效果更好，采集图像时瞳孔最小可达1mm左右。因OCTA成像原理反映血管中红细胞的流动，即AMN在OCTA上的表现为不同程度的深层毛细血管层灌注不足，深层血管层血流密度降低。事实上，深层毛细血管丛是提供视网膜和脉络膜之间脆弱分水岭的灌注循环。但就已发表的相关文献中，AMN是否由于深层毛细血管丛缺血作为其最主要的致病因素还存在争议。此外，本例中双眼内核层局部反射增强结合enface OCT，提示合并急性黄斑旁中心中层视网膜病变。与AMN不同，PAMM病灶部位发生更加表浅，曾有学者认为PAMM归为AMN其中一型。本例患者在视网膜血管中的表现还包括孤立性的棉绒斑，提示视网膜神经纤维层出现急性梗死。

 心得

尽管新冠感染者合并严重并发症的几率降低，但是我们建议在新冠病毒感染期间或恢复期进行全面的视网膜评估。图湃全域扫频OCTA系统，单次成像即得结构和血流影像分析量化数据，客观的评价患者病变程度，具有显著的临床应用价值，建议推广使用。

— 邱煦