中山大学中山眼科中心梁小玲教授团队近日在Translational Vision Science & Technology (TVST)上发表了名为《Choroidal Vortex Vein Drainage System in Central Serous Chorioretinopathy Using Ultra-Widefield Optical Coherence Tomography Angiography》 (超广角OCTA评估中浆脉络膜涡静脉引流系统)的文章，运用非接触式的影像学技术揭开了脉络膜中大血管层周边涡静脉引流系统的神秘面纱。

既往的研究利用广角ICGA证实中心性浆液性脉络膜视网膜病变（以下简称中浆）脉络膜血管扩张可延伸到涡静脉壶腹的引流系统，且不对称的涡静脉引流与涡间静脉吻合也有关系。因受限于原有的技术，在OCTA上观察中浆脉络膜涡静脉改变情况的研究鲜有报道。图湃40万速超广角OCTA（UWF-OCTA）单次可达120°眼底视网膜成像，基于3D管腔识别技术，一并推出了脉络膜中大血管影像。与ICGA不同的是，UWF-OCTA可对脉络膜引流系统进行体积量化评估。其中，3D-CVI定义为指定区域内脉络膜血管的体积与脉络膜体积之比，单位为百分比，可作为脉络膜中大血管量化的影像学标志物。 

图1A为正常人右眼UWF-OCTA 脉络膜血管层enface 图；图1B为中浆患者右眼UWF-OCTA 脉络膜血管层enface 图，患眼脉络膜血管在颞上象限引流系统显示扩张（ST: VV%=29%）；图1C为6mm*6mm OCTA脉络膜毛细血管血流图，图中流量面积(FD area)为2.733㎡, 血流密度(FD)为38.66%；图1D为6mm*6mm叠加血流信号的B-S scan图; 图1E为患眼UWF-OCTA脉络膜en face图（内置叠加55°荧光血管造影图，FFA图显示静脉期为墨迹样的渗漏点，其渗漏点位于颞上象限）。

本研究的目的是使用UWF-OCTA评估中浆脉络膜涡静脉引流系统与健康人涡静脉的差异性。因此，对CSC患者和健康人的脉络膜涡静脉引流系统进行了分析。采用横断面的研究设计，将5张24mm✖20mm 的OCTA图像进行自动拼图，观察范围超过200°。拼图后的影像以视盘为中心，利用Image J 软件将超广角OCTA图划分为ST、SN、IN和IT四个象限。在所有四个象限中，测量脉络膜涡静脉引流系统的占比（VV%）以及脉络膜厚度、CVV及CVI。文章中将脉络膜涡静脉引流系统的比率（VV%） 定义为每个象限的引流区域与整个赤道后眼底引流区域的比率。此外，该研究还分析了荧光素血管造影（FA）中渗漏点与涡静脉引流系统之间位置的相关性。（如上图1）

图2. 50岁男性左眼中浆，脉络膜中大血管OCTA影像（A-E）,其中各象限引流区域位红色虚线框内（虚线框大小：正位6✖6mm²,其它象限9✖9mm²）；脉络膜血管层各方向厚度量化：正位、颞上、鼻上、鼻下、颞下（F-J）；条形图（K）表示CSC眼黄斑区和各个象限的CVI%；条形图（L-Q）表示CSC眼ST、SN、IN、IT、T、N各象限的量化参数（CVV、CSV、脉络膜厚度、VV%）；条形图（P）显示颞侧象限的渗漏率。结果显示ST象限的渗漏率高于IT象限（图2P;P＜0.01）。

此研究结合脉络膜组织结构，分析涡静脉引流系统及黄斑下的脉络膜血管和基质。基于OCT的图像，脉络膜边界被定义为RPE-Bruch膜复合体到脉络膜巩膜交界面，暗区和亮区分别代表脉络膜的血管和基质。每个象限进行9X9mm²面积的3D创建，以最大的涡静脉壶腹中心作为顶点，对角线指向后极，同时在此区域获取参数：脉络膜厚度，脉络膜体积（总体积、血管和基质）、3D-CVI（脉络膜血管体积比）。其中，CVV和CVI反映脉络膜血管扩张程度。黄斑中心凹处进行3D创建（6mm²）获取黄斑下方脉络膜相关数据。（如上图2）

图3. CSC眼与健康对照比较分析相关量化参数：VV%、脉络膜厚度、CVI、CVV、 CSV。

 研究结果显示，CSC患眼组各象限的涡静脉引流VV%存在统计学显著差异（P<0.001）；健康对照组各象限的涡静脉引流VV%无显著差异（P=0.270）。此外，与对照组相比，CSC组在ST象限的脉络膜涡静脉引流系统比例更高（P<0.001）。配对样本t检验显示，CSC组的颞侧VV%显著高于鼻侧VV%（P＜0.001），但对照组无显著差异性（P＝0.862）。脉络膜厚度、脉络膜血管体积、CVI的结果均具有统计学差异，且异常位置与病灶处同侧。此外还发现，CSC患眼，ST引流象限具有最大的CVV和CSV，以及在四个引流象限中脉络膜最厚（均P<0.05），推测该象限可能作为CSC的主要脉络膜引流象限。此外，黄斑区下脉络膜分析，CSC组脉络膜血管体积和CVI显著高于对照组（P＜0.05）（请参照原文表3）

图4.（A–H）各象限VV%与脉络膜血管参数（CVV和CVI）之间的单变量相关性分析。

分析结果证实，每个象限的引流面积与CVI、CVV存在显著正相关。此外，在所有象限中，黄斑下脉络膜血管量化参数与涡静脉扩张呈正相关（图4I–L，均r>0.350；P<0.05）。

讨论

本研究使用图湃超广角（UWF）-OCTA对脉络膜涡静脉引流系统进行了2D和3D评估。结果证实，与健康眼相比，CSC眼涡静脉引流系统不对称，这与先前基于ICGA的研究结果一致，表明非对称性脉络膜涡静脉引流是CSC的特征性表现。同时，数据表明颞侧引流面积显著高于鼻侧象限引流面积，因此CSC眼脉络膜涡静脉优势引流支可能位于颞侧象限。对于脉络膜厚度的分析，CSC患眼组和健康对照组在ST、SN和IT象限具有显著性差异，主要增厚区位于颞侧象限。脉络膜作为血管化的结构，不对称的脉络膜增厚可能归因于脉络膜静脉流量分布不平衡。进一步分析脉络膜血管量化参数发现，CVI、CVV在CSC患眼的所有引流象限增大，这表明脉络膜涡静脉似乎沿着整个眼底引流系统扩张，这似乎是激素、神经等全身因素所导致的结果。作者还发现最大的脉络膜血流量发生在颞上侧涡静脉引流支，同时涡静脉引流面积与脉络膜血流成正比，不对称的脉络膜涡静脉引流系统可能在脉络膜静脉流量分布扮演重要“角色”。我们的研究发现，黄斑下区域的脉络膜血管与涡静脉的扩张呈正相关，推测四个象限的涡静脉引流功能都会影响黄斑下脉络膜血液灌注。此外，大部分脉络膜血流集中在颞象限，尤其是ST段引流区，进一步推测ST段脉络膜涡静脉引流系统可能主要控制CSC眼的黄斑下脉络膜静脉流出，这似乎解释了中浆SRD主要发生在黄斑区这一现象。由于之前研究表明涡静脉发育不平衡存在于正常人的不同年龄段，因此，我们认为一些因素首先导致整个脉络膜的过度灌注，然后解剖上不平衡的引流系统导致静脉流量分布不平衡，最终大部分血流集中于颞上方进而引起中浆。

结论

受限于横断面研究，无法得到中浆病与脉络膜涡静脉引流系统之间的因果关系，但作者认为不对称的涡静脉引流系统可能是导致中浆的脉络膜静脉分布不平衡和部分区域静脉超负荷的解剖基础。与此同时，CSC的涡静脉引流系统在OCTA影像中血流量异常增多与ICGA呈现的高灌注相一致，FFA渗漏点主要集中在包含黄斑区域的颞上象限，进一步推测颞上象限的引流系统可能作为黄斑区下方脉络膜静脉的首选引流途径。图湃超广角OCT血流成像（UWF-OCTA）作为新型非侵入性检查的影像学技术，能够提高对脉络膜中大血管及周边组织结构涡静脉引流系统在中浆疾病的观察能力，是一项突破性的进展，也是一种对眼底疾病病理生理机制研究的创新手段。